Tendências tecnológicas para detecção de fraudes no setor de saúde em 2025

As tendências tecnológicas para detecção de fraudes na saúde são a resposta estratégica para um desafio que gerou perdas de até R$ 34 bilhões em 2022, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Compreender e adotar essas inovações não é mais uma opção, mas uma necessidade para a sustentabilidade financeira de todo o ecossistema.

O modelo tradicional de auditoria manual, baseado em amostragem, se tornou incapaz de lidar com a complexidade e o volume das fraudes modernas. A tecnologia, impulsionada por inteligência artificial, oferece a única forma de analisar 100% das transações de forma proativa e inteligente.

Neste conteúdo, você vai conferir as tendências mais relevantes para 2025 e entender como elas estão redefinindo a prevenção e a detecção de fraudes no setor.

Quais tendências tecnológicas estão moldando o combate à fraude na saúde em 2025?

As tendências tecnológicas que estão moldando o combate à fraude na saúde convergem para um objetivo comum: transformar a detecção de um processo reativo e manual para uma abordagem proativa, preditiva e automatizada. 

A SantoDigital, com sua larga experiência na implementação de tecnologias como IA, Machine Learning e Cloud no contexto da saúde, vê cinco pilares como fundamentais para essa transformação.

1. A inteligência artificial e o Machine Learning como motores da detecção preditiva

A inteligência artificial (IA) e o Machine Learning (ML) são, sem dúvida, as tecnologias de maior impacto. Elas permitem analisar grandes volumes de dados (sinistros, histórico do paciente, padrões do prestador) para identificar anomalias, comportamentos atípicos e padrões fraudulentos que seriam invisíveis na análise manual. 

A grande revolução está na capacidade de aprendizado contínuo: os algoritmos se adaptam a novas táticas de fraude, tornando a defesa cada vez mais inteligente. Isso muda o jogo da detecção reativa (descobrir a fraude depois do pagamento) para a preditiva, em que o risco é identificado e bloqueado antes que o prejuízo aconteça.

2. Big Data e Analytics na construção de uma visão 360º das transações

A eficácia da IA e do ML depende diretamente da qualidade e do volume dos dados disponíveis (Big Data). A capacidade de coletar, processar e analisar dados de diversas fontes — como faturas, prontuários, dados cadastrais, histórico de pagamentos e informações da rede credenciada — usando ferramentas de Big Data Analytics é o que permite construir uma visão 360º de cada transação.

Esse cruzamento de informações é o que possibilita, por exemplo, identificar que um mesmo beneficiário está solicitando procedimentos incompatíveis em diferentes clínicas em um curto espaço de tempo.

3. O papel da computação em nuvem na escalabilidade e acessibilidade das soluções

A computação em nuvem é a infraestrutura que torna tudo isso possível. O processamento intensivo de dados e os algoritmos de IA exigem um poder computacional imenso, que a nuvem oferece de forma escalável e segura. 

Plataformas como o Google Cloud Platform (GCP) permitem que operadoras e seguradoras de saúde, de todos os portes, acessem soluções de ponta sem a necessidade de altos investimentos iniciais em servidores e infraestrutura física, democratizando o acesso à tecnologia antifraude.

4. Interoperabilidade e troca de dados para análises mais ricas e colaborativas

A interoperabilidade de sistemas é uma tendência crescente e uma necessidade crítica. A capacidade de diferentes sistemas de saúde trocarem informações de forma padronizada e segura, inspirada em movimentos como o Open Health, enriquece a análise de dados.

Ao cruzar informações entre diferentes pontos da jornada do paciente (sem violar a LGPD), é possível identificar fraudes complexas que envolvem múltiplos prestadores ou até mesmo diferentes operadoras.

5. Automação de Processos (RPA) e OCR na otimização da coleta de dados

Embora não sejam tecnologias exclusivas para fraude, a Automação de Processos (RPA) e o Reconhecimento Óptico de Caracteres (OCR) são fundamentais na base do processo. 

Elas automatizam a coleta de dados de documentos não estruturados, como PDFs de laudos e notas fiscais, e de sistemas legados, garantindo que o fluxo de informações seja rápido, preciso e pronto para ser analisado pelas tecnologias de detecção de fraude.

Como as tendências tecnológicas se unem na prática para combater a fraude?

As tendências tecnológicas para detecção de fraudes no setor de saúde não funcionam isoladamente. Elas se unem em uma solução robusta e integrada. 

Um fluxo de trabalho moderno para combater a fraude na saúde combina:

1. RPA e OCR: robôs extraem dados de guias, notas fiscais e laudos (RPA/OCR);
2. Big Data e Cloud: os dados são centralizados e organizados em um ambiente em nuvem seguro e escalável;
3. IA e Machine Learning: algoritmos analisam 100% das transações, cruzam informações e atribuem uma pontuação de risco a cada solicitação;
4. ação humana: a plataforma apresenta os resultados em dashboards intuitivos, criando filas de trabalho para que os auditores humanos foquem apenas nos casos de alto risco.

O SantoiD Saúde, solução da SantoDigital, é um exemplo prático de como essas tecnologias se integram para automatizar a análise de documentos e fortalecer a detecção de fraudes no setor de saúde.

O que considerar ao implementar tecnologias antifraude no setor de saúde?

Ao implementar tecnologias antifraude, a escolha do parceiro tecnológico é tão importante quanto a da ferramenta. 

Avalie os seguintes fatores ao implementar tecnologias antifraude:

• o fornecedor entende a complexidade da TISS/TUSS, da regulamentação da ANS e dos fluxos de trabalho específicos do setor?;
• a solução se integra facilmente aos sistemas de gestão de saúde (HIS) e plataformas de faturamento existentes na sua operadora?;
• os algoritmos vão além de regras simples e usam Machine Learning para se adaptar e aprender com novos padrões de fraude?;
• a plataforma garante total conformidade com a LGPD e outras normas de proteção de dados sensíveis de saúde?;
• o fornecedor oferece o suporte e a expertise necessários para auxiliar na configuração das regras e na interpretação dos resultados?

A SantoDigital se alinha a todos esses critérios, oferecendo não apenas a tecnologia, mas a parceria estratégica necessária para uma implementação bem-sucedida.

O futuro da detecção de fraudes na saúde é impulsionado pela tecnologia

O futuro da detecção de fraudes na saúde é, inegavelmente, impulsionado pela tecnologia. As tendências tecnológicas para detecção de fraudes na saúde — IA, Big Data, Cloud, Interoperabilidade e Automação — não são mais conceitos distantes, mas ferramentas essenciais para a sustentabilidade do setor em 2025 e além.

Investir nessas tecnologias é fundamental para proteger os recursos, otimizar a auditoria e garantir a transparência e a qualidade de todo o ecossistema de saúde.

Quer fortalecer suas estratégias de detecção e prevenção de fraudes com o que há de mais moderno em tecnologia? Conheça o SantoiD Saúde e veja como podemos implementar essas tendências na sua operação. Fale com nossos especialistas para uma demonstração personalizada!

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