Glosa médica: o que é, quais os tipos e como evitar esse prejuízo na sua clínica

Gerir uma clínica ou hospital já é desafiador por si só. Equilibrar agendas, garantir qualidade no atendimento, controlar custos e manter a equipe motivada é um exercício diário. Mas poucos pontos geram tanta frustração quanto prestar um serviço, enviar a cobrança para a operadora de saúde e receber um não como resposta. É aqui que entra a glosa médica e, com ela, prejuízos que poderiam ser evitados.

Se você deseja entender o que é uma glosa médica, conhecer seus principais tipos, aprender a preveni-la e saber como agir quando ela ocorrer, continue a leitura deste conteúdo. Além de explicar tudo isso, vamos mostrar como transformar esse desafio em uma oportunidade para otimizar processos e aumentar a saúde financeira da sua instituição.

O que é glosa médica?

Glosa médica é a recusa, por parte da operadora de saúde, do pagamento de um procedimento, serviço ou material solicitado ou executado, seja parcial ou total, por inconsistências administrativas, técnicas ou contratuais.

Ou seja, é quando a operadora nega o pagamento de algo que você já executou, alegando algum tipo de falha ou divergência. Isso significa que, além de não receber pelo serviço, você ainda teve custos com equipe, insumos e estrutura, impactando diretamente a rentabilidade da clínica.

Para ter dimensão do problema, um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) aponta que as glosas podem representar 20% a 30% do faturamento total de um prestador de serviços de saúde. Em uma pesquisa recente sobre uma operadora de autogestão (2018–2022), a taxa média anual de glosas foi de 10%, totalizando mais de R$ 184 milhões negados no período — mais da metade por motivos administrativos.

Quais são os principais tipos de glosa médica?

As glosas médicas podem ter origens distintas. Conhecer cada tipo é o primeiro passo para combatê-las.

1. Glosa administrativa

A glosa administrativa ocorre devido a falhas operacionais, cadastrais ou de preenchimento de guias. 

Exemplos comuns de erros que podem gerar a glosa administrativa incluem:

• erro no código do procedimento;
• divergência de dados do paciente;
• campos obrigatórios não preenchidos.

Essas falhas são as mais frequentes e, muitas vezes, as mais simples de evitar, desde que haja processos claros e conferência cuidadosa antes do envio.

2. Glosa técnica

A glosa técnica acontece quando a operadora questiona a pertinência clínica do procedimento. 

Os questionamentos das operadoras de saúde podem ocorrer devido a:

• falta de documentação comprobatória, como laudos e exames;
• ausência de justificativa médica clara;
• divergência com protocolos assistenciais.

Para evitar qualquer tipo de questionamento, é fundamental juntar uma documentação robusta e organizada, para demonstrar a necessidade do serviço prestado.

3. Glosa linear

A glosa linear é relacionada a desalinhamentos contratuais. Ocorre quando o valor ou o procedimento cobrado não está previsto, ou está diferente do acordado no contrato com a operadora.

Nesse caso, a prevenção passa por um bom controle e compreensão detalhada dos contratos, evitando cobranças fora do escopo negociado.

Como evitar glosas médicas na prática?

Prevenir glosas médicas é mais eficiente e menos custoso do que tentar revertê-las. Veja, a seguir, dicas importantes para evitá-las.

1. Organize e domine os contratos com as operadoras

Tenha um sistema — físico ou digital — para armazenar e acessar rapidamente todas as cláusulas contratuais. Isso evita cobranças desalinhadas e ajuda a identificar quando a operadora está aplicando regras de forma incorreta.

Mantenha uma planilha ou dashboard com as principais regras, prazos e coberturas de cada convênio.

2. Implemente uma rotina de auditoria interna e dupla checagem

Crie um fluxo de conferência antes do envio do faturamento, que pode incluir:

• conferência cruzada por mais de uma pessoa;
• checklists padronizados;
• revisão de dados cadastrais e códigos de procedimentos.

Esse passo é importante para detectar inconsistências que gerariam glosas administrativas.

3. Invista na capacitação contínua da sua equipe

Regras e normas mudam constantemente na saúde suplementar, e uma equipe atualizada sabe:

• preencher guias corretamente;
• interpretar contratos;
• reunir a documentação necessária.

A educação contínua reduz falhas humanas e fortalece a qualidade do faturamento.

4. Utilize a tecnologia para automatizar validações e reduzir erros

Revisões manuais são limitadas e sujeitas a erros. Soluções de inteligência artificial (IA) podem validar automaticamente campos e códigos, detectar inconsistências antes do envio e integrar-se a sistemas de faturamento.

Além de agilizar processos, a automação aumenta a taxa de acerto e reduz glosas administrativas.

O que fazer ao receber uma glosa médica?

Mesmo com prevenção, glosas médicas podem ocorrer. Nessa hora, ter um processo claro acelera a resolução.

1. Analise o demonstrativo para identificar a causa da glosa

Ao receber o pagamento da operadora, verifique o demonstrativo detalhado e identifique qual procedimento foi glosado e qual foi a justificativa apresentada.

2. Reúna toda a documentação de suporte

Colete todos os documentos que comprovem a cobrança, como:

• laudos e exames;
• prontuário do paciente;
• autorizações prévias;
• prescrições médicas.

3. Elabore e envie o recurso de glosa formalmente

Respeite os prazos contratuais. O recurso deve:

• ser claro e objetivo;
• apresentar a documentação comprobatória;
• seguir o formato exigido pela operadora.

4. Monitore o status do recurso até a resolução final

Não basta enviar o recurso, é preciso acompanhar. Tenha um responsável pelo follow-up para garantir que ele não seja esquecido e receba resposta dentro do prazo.

Transforme a gestão de glosas em uma vantagem estratégica

Tratar glosas não precisa ser apenas “apagar incêndios”. Quando a gestão é feita de forma estratégica, ela melhora processos internos, reduz desperdícios e retrabalho e fortalece a relação com operadoras.

A combinação de processos bem definidos, equipe capacitada e tecnologia inteligente é o que transforma uma área de prejuízo em um pilar de eficiência e sustentabilidade financeira.

Aqui entra o SantoiD Saúde, nossa solução de IA que valida documentos automaticamente, identifica erros antes do envio e reduz significativamente glosas administrativas. Menos erros humanos, mais precisão — e mais receita garantida para sua instituição.

Entre em contato com a nossa equipe e saiba como o SantoiD Saúde pode ser eficiente para seu negócio!

FAQ — perguntas frequentes sobre glosa médica

Crédito da imagem: Freepik