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- jul 11, 2025
Fraudes no setor de saúde suplementar geraram perdas de até R$ 34 bilhões em 2022, segundo o IESS, um custo que afeta todo o ecossistema. Para combater esse cenário complexo e proteger a sustentabilidade do setor, a auditoria automatizada surge como a resposta estratégica e tecnológica mais eficaz.
O modelo tradicional de auditoria manual de contas médicas se mostra inerentemente lento, caro e com limitações significativas para identificar irregularidades em meio a um grande volume de dados. A automação, impulsionada por inteligência artificial e Machine Learning, vem para modernizar e tornar a auditoria médica mais eficiente.
Neste conteúdo, você vai conferir os 7 principais motivos pelos quais a adoção dessa tecnologia é indispensável para combater fraudes e otimizar a gestão de reembolsos na área da saúde.
Os principais tipos e impactos da fraude no setor de reembolsos médicos são:
As irregularidades em contas médicas são sofisticadas e vão muito além de simples erros. A detecção manual dessas fraudes é extremamente difícil devido ao alto volume de sinistros e à complexidade das tabelas de procedimentos. A necessidade de uma solução mais eficaz é urgente para garantir a sustentabilidade do setor.
A auditoria automatizada transforma a gestão de reembolsos médicos ao aplicar tecnologia avançada, como inteligência artificial e Machine Learning, para analisar, validar e cruzar dados de sinistros, contas e prontuários de forma rápida e precisa.
Enquanto a auditoria manual trabalha por amostragem e é reativa, a automação analisa 100% das contas em tempo real. Isso posiciona a automação não apenas como um ganho de eficiência, mas como uma ferramenta estratégica fundamental para a integridade financeira das operadoras de saúde.
A adoção da auditoria automatizada vai muito além da simples modernização. A SantoDigital, com sua experiência no setor de saúde e soluções como o SantoiD Saúde, entende as nuances do setor e aplica a tecnologia para entregar benefícios estratégicos.
A seguir, os 7 motivos essenciais para investir nessa tecnologia.
A principal forma de reduzir perdas financeiras é a capacidade da IA de detectar fraudes e irregularidades que passariam despercebidas. Algoritmos analisam o cruzamento de dados (código do procedimento, diagnóstico, histórico do paciente, perfil do prestador) para identificar padrões anormais.
Por exemplo, a cobrança de procedimentos incompatíveis com a condição do paciente ou uma frequência incomum de serviços por um prestador. Essa detecção proativa evita o pagamento de valores indevidos, protegendo o caixa da operadora.
A automação aumenta a eficiência da auditoria de contas médicas ao assumir a triagem inicial e a validação de um grande volume de sinistros de baixo risco. Isso libera os auditores médicos e enfermeiros para se dedicarem à análise de casos complexos, que exigem julgamento clínico.
O resultado é a aceleração do tempo médio de auditoria, a redução de glosas por erros de processamento e a melhoria no relacionamento com prestadores, que recebem mais rápido por contas corretas.
A tecnologia garante conformidade rigorosa com as regulamentações. Isso porque o sistema é configurado para aplicar de forma consistente as regras de negócio baseadas nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nos padrões TISS/TUSS.
Isso minimiza erros de conformidade, reduz o risco de multas e garante que as políticas contratuais com prestadores e segurados sejam seguidas à risca em todas as análises.
A automação oferece visibilidade estratégica ao gerar dados granulares sobre a operação. É possível analisar quais procedimentos são mais cobrados, o perfil de utilização por tipo de segurado e, principalmente, identificar prestadores com padrões de faturamento atípicos que podem indicar maior risco de fraude. Essa inteligência de dados suporta decisões estratégicas de credenciamento e negociação.
Uma solução automatizada escala a capacidade de processamento exponencialmente. Em um setor com volumes crescentes de sinistros, o sistema consegue processar milhões de contas médicas sem a necessidade de um aumento linear na equipe de auditoria.
Isso torna a operação sustentável e preparada para a expansão da carteira de beneficiários da operadora.
A automação fortalece a relação com os prestadores porque aumenta a precisão da análise, o que significa menos glosas baseadas em erros operacionais do auditor. Um processo de pagamento mais previsível, rápido e justo para as contas corretas melhora a comunicação e transforma a relação com a rede credenciada em uma verdadeira parceria.
A implementação de um sistema de auditoria automatizada robusto age como um poderoso inibidor de fraudes. Prestadores que considerariam práticas fraudulentas sabem que seus padrões de faturamento estão sendo analisados por tecnologia avançada, 24 horas por dia. Esse efeito de dissuasão reduz a propensão a cometer irregularidades, protegendo todo o ecossistema.
Uma solução de auditoria automatizada funciona no setor de saúde como um filtro inteligente que analisa 100% das contas médicas em tempo real.
A auditoria automatizada segue quatro etapas principais: captura e extração de dados, validação e cruzamento de informações, análise de risco com IA e direcionamento inteligente.
A plataforma recebe a conta médica (padrão TISS) e, usando tecnologia de OCR, extrai e digitaliza todas as informações de guias, laudos e notas fiscais, interpretando códigos como TUSS e CID.
O sistema cruza os dados extraídos com múltiplas fontes, como as regras de negócio da operadora, o histórico do paciente, as políticas contratuais do prestador e as normativas da ANS.
Algoritmos de inteligência artificial analisam todas as informações em busca de padrões e anomalias, como um procedimento incompatível com o diagnóstico, atribuindo uma pontuação de risco para cada conta.
Com base na pontuação de risco, o sistema aprova automaticamente as contas de baixo risco e direciona apenas os casos suspeitos ou complexos para uma fila de trabalho, na qual um auditor humano realiza a análise final.
Ao escolher uma solução de auditoria automatizada, é importante avaliar os seguintes critérios:
A mensagem final é clara: proteger o futuro da saúde suplementar passa, necessariamente, pela adoção de uma auditoria automatizada e inteligente. Não se trata apenas de uma questão de eficiência, mas de um investimento essencial para a sustentabilidade financeira das operadoras e para a integridade de todo o ecossistema de saúde.
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Realizar uma auditoria significa fazer uma análise sistemática e independente dos processos, documentos e registros de uma empresa. O objetivo principal é verificar se tudo está em conformidade com as leis, regulamentos e políticas internas, além de identificar falhas, riscos, ineficiências ou possíveis fraudes.
Os tipos de auditoria são: auditoria interna, realizada pela própria empresa para melhorar seus processos; auditoria externa, feita por uma firma independente para validar informações para o mercado; auditoria financeira, que verifica as contas; auditoria operacional, que analisa a eficiência dos processos; auditoria de conformidade, que garante o cumprimento de leis e regulamentos.
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