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- ago 19, 2025
A fraude em reembolsos não é um problema apenas das operadoras, mas de todo o sistema de saúde. Ela encarece os planos para todos, sobrecarrega as equipes de auditoria e prejudica a sustentabilidade do setor. Muitas vezes, as fraudes em reembolsos de plano de saúde são sofisticadas e vão além do simples “jeitinho”, envolvendo conluios entre pacientes e prestadores de má-fé.
Este conteúdo detalha os tipos de fraude mais comuns de forma clara e, mais importante, apresenta as estratégias e tecnologias mais eficazes para combatê-las.
Para combater as fraudes em reembolsos médicos, o primeiro passo é conhecer os tipos mais comuns que afetam o sistema.
O fracionamento de recibos, também conhecido como “salami slicing”, é uma tática em que um único procedimento ou consulta de alto valor é dividido em múltiplos recibos de valores menores.
O objetivo é passar “abaixo do radar” dos sistemas de auditoria que são baseados em regras de valor máximo por solicitação, garantindo a aprovação de um valor total que, se fosse solicitado de uma só vez, levantaria suspeitas.
Talvez uma das modalidades mais danosas, o reembolso sem desembolso, ou reembolso assistido, envolve um conluio entre o prestador e o paciente. Clínicas e laboratórios oferecem cashback ou isenção de pagamento.
O prestador emite uma nota fiscal de valor cheio (ex: R$ 800), o paciente solicita o reembolso à operadora e, ao receber, repassa o valor ao prestador, ficando com uma parte do dinheiro ou recebendo o serviço “de graça”. Na prática, o paciente lucra com o plano, uma fraude clara.
O empréstimo de credenciais ocorre quando um beneficiário do plano empresta sua carteirinha para que um amigo ou familiar não coberto pelo plano realize consultas e exames. É uma das fraudes mais difíceis de serem detectadas por métodos tradicionais, pois, para o sistema, a solicitação parece vir de um beneficiário legítimo.
A inclusão de procedimentos ou materiais não utilizados é uma fraude em que a clínica ou hospital solicita o reembolso de itens que nunca foram de fato realizados ou utilizados no paciente. Isso infla artificialmente o valor da conta, gerando um pagamento indevido por parte da operadora. Muitas vezes, o paciente nem sabe que os itens foram incluídos em sua conta.
Conhecer os tipos de fraudes em reembolsos de plano de saúde é o primeiro passo para proteger sua operação. O segundo, e mais importante, é saber como fazer isso. A boa notícia é que a tecnologia oferece armas eficazes para cada modalidade.
Para combater o fracionamento e outras fraudes baseadas em padrões, a solução mais eficaz é implementar IA para analisar 100% das solicitações. Utilizando algoritmos de Machine Learning, ela analisa o histórico completo do paciente e do prestador, identificando padrões e anomalias que a análise manual não veria.
Além disso, a inteligência artificial pode realizar uma análise de redes (social network analysis), descobrindo conexões suspeitas entre múltiplos pacientes e um mesmo prestador fraudulento.
Contra o empréstimo de credenciais, a resposta é utilizar a validação de identidade com biometria. No ponto de atendimento, soluções de validação facial ou digital garantem que a pessoa que está sendo atendida é, de fato, a titular do plano. Isso inibe completamente a fraude de identidade, pois a biometria é única e intransferível.
Para barrar o reembolso sem desembolso e o superfaturamento, é fundamental adotar plataformas digitais para auditar a documentação de forma inteligente. A IA pode ler laudos e notas fiscais, cruzando informações para garantir que os procedimentos cobrados são compatíveis com o diagnóstico e que não há adulterações ou duplicidades nos documentos enviados.
Uma camada extra de segurança é promover a comunicação transparente e o engajamento do beneficiário. Um paciente bem informado é um aliado. Envie notificações claras sobre os reembolsos solicitados em seu nome, com detalhes dos procedimentos. Isso permite que o próprio paciente identifique cobranças indevidas e denuncie atividades suspeitas.
É fundamental entender que a luta contra a fraude vai além da tecnologia e exige a criação de uma cultura antifraude robusta. A ferramenta mais avançada atinge seu potencial máximo quando inserida em uma organização com comprometimento claro da alta liderança, políticas de governança bem definidas, treinamentos contínuos para as equipes e canais de denúncia seguros e acessíveis.
A tecnologia funciona como o sistema imunológico, mas a cultura de integridade é o estilo de vida saudável que mantém toda a organização protegida.
A prevenção ativa é a melhor estratégia para combater fraudes em reembolsos de plano de saúde de forma sustentável. Em um cenário no qual os fraudadores também começam a usar ferramentas de IA generativa para criar documentos e justificativas falsas mais convincentes, o modelo reativo de “pagar para depois verificar” (pay-and-chase) se tornou financeiramente insustentável.
Adotar uma postura proativa, investindo em tecnologia que previne, não é mais uma opção, mas uma necessidade para a sobrevivência e a integridade do sistema.
O SantoID Saúde possui funcionalidades que contribuem para combater alguns desses tipos de fraude, automatizando a análise de documentos e garantindo mais segurança ao processo. Quer saber como podemos ajudar? Fale com nossos especialistas!
A lei sobre reembolso de plano de saúde, regulamentada pela ANS, determina que o direito ao reembolso depende do que está previsto no seu contrato, sendo garantido para planos com a cláusula de livre escolha ou em casos de urgência e indisponibilidade da rede. O valor reembolsado é limitado ao que está na tabela do seu plano, e o pagamento deve ser feito em até 30 dias após a solicitação.
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