Cada setor tem a sua regulamentação e exige atenção à conformidade. Os casos de fraude em plano de saúde é bastante comum, o que requer a adoção de estratégias para evitar que a empresa seja uma vítima de golpes.

Nesse cenário, uma das principais medidas é adotar soluções antifraude. Elas abrangem várias funções, como a verificação de documentos, e isso traz uma segurança maior para organizações que oferecem planos de saúde.

Ao mesmo tempo, essas soluções ajudam a cumprir o compliance, sabendo como evitar fraudes no dia a dia da empresa. Neste post, vamos explicar melhor esse contexto, os impactos causados e como a verificação de documentos pode ajudar. Continue lendo!

Principais fraudes contra planos de saúde

As principais fraudes contra planos de saúde são relativos a uso, declaração de doenças, definição da quantidade ou qualidade dos materiais, pedido de reembolso e tipo de serviço. Também pode se referir à duração da internação, prestação do serviço, judicialização e glosa de pagamentos de forma discricionária ou injustificada.

Portanto, é possível que médico e paciente cometam fraude em plano de saúde. De um lado, o beneficiário pode esconder a existência de uma doença preexistente, passar-se por um não segurado para receber atendimento ou aumentar o valor de um serviço de forma indevida na hora de pedir reembolso.

De outro, o médico pode informar a realização de um procedimento diferente daquele efetivamente executado ou deixar o paciente internado por um tempo maior do que o necessário. De qualquer forma, cada uma dessas situações tem um impacto significativo na gestão dos planos de saúde.

Fraude na declaração de saúde

Essa fraude em plano de saúde se caracteriza pela omissão de uma doença preexistente no momento do preenchimento da declaração exigida pela operadora. Esse processo é realizado na contratação do serviço e prevê que a empresa está isenta de obrigações por 2 anos em caso de condição já conhecida.

Fraude no uso do plano de saúde

Ocorre quando uma pessoa não segurada utiliza a identidade de um beneficiário para aproveitar o plano de saúde para consultas, exames e qualquer outro procedimento. Essa situação pode ocorrer com ou sem a anuência do titular.

Fraude na solicitação de reembolso

Nesse caso, o médico e/ou o paciente aumenta o valor do serviço de maneira indevida para elevar a quantia de reembolso a ser recebida.

Fraude no tipo de serviço realizado

O médico e o beneficiário concordam em informar a prestação de um serviço diferente daquele efetivamente executado. O objetivo é conseguir a cobertura do plano.

Fraude na definição de quantidade ou qualidade dos materiais

A instituição de saúde repassa um número maior de materiais utilizados no paciente ou em uma qualidade melhor. Assim, o valor repassado acaba sendo maior, de forma indevida.

Fraude na duração da internação

O profissional de saúde mantém o paciente internado por um período mais longo do que o necessário para ter um número de diárias maior a ser pago.

Fraude na prestação de serviço

Ocorre quando os distribuidores ou fornecedores ofertam uma comissão maior para o médico para que ele indique o seu medicamento ou utilize seu dispositivo.

Fraude na judicialização

Essa situação acontece quando o médico repassa um tratamento, procedimento ou medicamento sem cobertura do plano de saúde. Assim, o beneficiário aciona um advogado, que judicializa a demanda para a obrigatoriedade da operadora arcar com os custos. Ao ganhar a ação, tanto ele quanto o profissional da medicina recebem comissões de distribuidores e fornecedores.

Glosa de pagamentos de forma injustificada ou discricionária quando há poder de barganha entre a operadora e o hospital

É a recusa de pagamento de procedimentos à instituição de saúde devido à necessidade de redução de custos, exclusivamente. O objetivo é manter o capital de giro ou diminuir a quantia paga ao hospital, justamente por conta do poder de barganha.

Atraso intencional no pagamento de contas

Nesse caso, a quitação dos valores é postergada com o objetivo de que eles sejam reduzidos e o desequilíbrio de caixa ocorra mais tarde.

Conflito de interesse de acionistas

Implica na operadora e no hospital terem um acionista em comum. Assim, ele utiliza a sua posição para privilegiar o plano de saúde.

Todas essas situações de fraude em plano de saúde acontecem com relativa frequência. Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os principais logros da rede credenciada são os pedidos de exames desnecessários excessivos.

Além disso, também há os retornos cobrados como novas consultas, internação por um tempo maior do que o correto, serviços cadastrados com um código diferente ao do serviço e internação desnecessária em UTI. Outras situações comuns são a cobrança de genéricos como medicamentos de marca e materiais de alto custo que também são superfaturados.

Já entre os pacientes, os maiores exemplos são a falsidade de informações e o fornecimento de sua credencial para outra pessoa. Tudo isso exige atenção e estratégias para prevenção de fraudes. Cabe aos planos de saúde saber como chegar a esse patamar e adotar medidas, como a verificação e validação de documentos.

Quais são os impactos das fraudes nos planos de saúde e serviços oferecidos?

Os impactos das fraudes nos planos de saúde e serviços oferecidos são prejuízos financeiros, redução da qualidade de atendimento, esgotamento de recursos e alocação de dinheiro errônea. Ainda há o aumento de glosas, o cancelamento da contratação e até a criação de problemas para os pacientes devido a procedimentos desnecessários.

1. Prejuízos financeiros

Boa parte das fraudes em planos de saúde geram prejuízos financeiros. Somente os pedidos de reembolso passaram de R$ 6 bilhões em 2019 para R$ 11 bilhões em 2022. A alta superou a variação das despesas assistenciais e, conforme a Abramge, é justificada por exames superfaturados.

A associação ainda acredita que as fraudes tenham representado cerca de R$ 4 bilhões em 2022. Ela também destaca que esses golpes equivalem a 20% das despesas de atendimento das operadoras.

Com relação ao uso da credencial por pessoa não segurada, a Abramge acredita que a redução do custo nos planos de saúde chegaria a 3,5%, se fossem adotadas as medidas certas. Por exemplo, a tecnologia OCR, que pode ser valiosa para mitigar fraudes, e a verificação de documentos a partir de machine learning e outras ferramentas e técnicas.

2. Redução da qualidade de atendimento

Os prejuízos financeiros nos planos de saúde influenciam a qualidade do atendimento aos pacientes. Isso porque as finanças de todo o setor são afetadas e os contratantes do serviço acabam tendo que pagar mais. Assim, toda a cadeia passa a ter problemas.

3. Esgotamento de recursos

Os valores desviados deixam de ser reinvestidos em equipamentos adequados aos pacientes. Sem contar que o número de prestadores na rede credenciada tende a diminuir. Ou seja, as dificuldades financeiras trazem outras consequências, como o esgotamento de recursos. Assim, não são feitas melhorias e, novamente, a qualidade do atendimento é impactada.

4. Alocação de dinheiro errônea

A fraude em plano de saúde gera um panorama diferente da realidade. Isso traz dados divergentes e se torna difícil fazer uma alocação de recursos eficiente. Ou seja, as decisões tomadas sobre investimentos acabam sendo erradas, além de uma boa parte servir para cobrir os rombos. Quem perde são os beneficiários.

5. Aumento de glosas

Há uma elevação na quantidade de faturamentos não recebidos ou recusados devido à fraude no plano de saúde. Muitas vezes, isso acontece devido à falta de comunicação entre rede credenciada e operadora e aos erros registrados nos atendimentos cadastrados no sistema.

6. Cancelamento da contratação do plano

Com o aumento das fraudes, o prejuízo é repassado aos beneficiários. Isso gera elevação dos valores pagos mensalmente, além de negativa de cobertura de serviço. Essa situação vai se tornando um problema complexo, que pode levar ao cancelamento da contratação ou plano ou migração de operadora.

7. Criação de problemas de saúde devido aos procedimentos desnecessários

Os pacientes podem passar a ter problemas por passarem por procedimentos desnecessários. Entre as situações conhecidas estão lesão por pressão, complicações respiratórias e cirúrgicas, infecção vinculada aos cuidados de saúde e desnutrição. Tudo isso gera a piora do quadro geral do paciente, sendo que, por consequência, será necessário gastar mais para a recuperação.

Como a verificação de documentos com IA pode ajudar a evitar fraudes nos planos de saúde?

A verificação de documentos com IA pode ajudar a evitar fraudes nos planos de saúde devido ao uso de OCR, tipificação e FaceMatch para a confirmação dos dados. Essas ferramentas permitem fazer uma varredura completa, que permite reconhecer erros de forma automatizada e fazer um onboarding digital mais eficiente.

Ou seja, todos os processos de entrada e validação de clientes, parceiros, colaboradores e usuários é automatizada. Assim, todos passam por identificação e verificação de documentos, o que ajuda a saber como evitar fraudes no dia a dia da operadora.

Da mesma forma, essa automação de documentos contribui para a governança corporativa e compliance, já que as soluções antifraude otimizam processos e reduzem a chance de erros.

Nesse cenário, é importante saber o que cada ferramenta faz dentro de um processo de onboarding digital. O FaceMatch realiza a biometria facial, identificando a identidade por meio das características do rosto.

No total, são verificados 80 pontos faciais e você pode até definir imagens a evitar. Também existe a possibilidade de criar uma estratégia de verificação própria.

Por sua vez, o Optical Character Recognition (OCR) faz o reconhecimento ótico de caracteres, como indica o nome da ferramenta. Dessa forma, ela extrai e identifica textos de diferentes tipos de documentos, o que a torna bastante útil para contratos, formulários e faturas.

Já a tipificação classifica os documentos conforme a categoria e a natureza. Por isso, contribui para a organização dos processos.

Todas essas ferramentas estão inseridas na solução SantoiD, da SantoDigital. Utilizando esses 3 recursos, a verificação de documentos e identificação de fraudes em planos de saúde é mais eficiente.

Afinal, esse é um produto completo, desenvolvido com machine learning e inteligência artificial. Assim, otimiza processos com confiabilidade e segurança, o que permite entender como evitar fraudes. Portanto, essa é a medida certa para você mitigar esses problemas na sua empresa e ter mais eficiência nos processos, que passam a ser otimizados.

O resultado é a capacidade da sua empresa evitar fraude em plano de saúde usando a verificação de documentos a seu favor. Afinal, isso ajuda toda a cadeia envolvida no atendimento e permite reduzir custos.

E você, quer otimizar ainda mais os processos na sua empresa? Conheça as soluções em Google Workspace da SantoDigital e entenda como elas podem trazer eficiência para os atendimentos nos planos de saúde.

 Resumindo

O que é considerado fraude no plano de saúde?

É considerado fraude no plano todo uso indevido, indicação de tratamentos e internações desnecessários, pedidos de reembolso com valor mais alto do que o correto e divergência de informações. Portanto, é qualquer situação que cause danos a uma parte e benefício de outra, desconsiderando a realidade.

O que é verificação de documentos?

A verificação de documentos é um procedimento de confirmação das informações por meio de soluções manuais ou automatizadas. Dessa forma, é possível evitar divergências nos dados oferecidos pelo usuário, funcionários, parceiros e fornecedores, o que evita prejuízos desnecessários.