Como prevenir fraude no reembolso do plano de saúde?

A disrupção da tecnologia vem assegurando muitos impactos positivos na área da saúde. No entanto, os desafios enfrentados para garantir a sustentabilidade e a qualidade desse sistema ainda são grandes.

A fraude no reembolso do plano de saúde, por exemplo, é um dos problemas que precisam ser mitigados.

De acordo com dados recentes, as perdas financeiras do setor podem chegar a até R$34 bilhões de reais por ano, afetando não apenas as operadoras, mas sobretudo os beneficiários dos serviços.

Neste artigo, abordaremos as principais formas de fraude e as estratégias para sua prevenção. Confira a seguir!

O que são e como funcionam as fraudes no reembolso de planos de saúde?

As fraudes no reembolso de planos de saúde são práticas enganosas que visam obter vantagens financeiras indevidas das operadoras de saúde.

É quando um prestador de serviço de saúde ou um cliente age de maneira criminosa para receber benefícios da seguradora. Pessoas forjam documentos e provas para atender aos requisitos de reembolso e assim auferir lucros.

Uma prática que afeta negativamente não apenas os resultados financeiros das operadoras de saúde, mas também pode afetar a qualidade e a integridade dos serviços prestados aos beneficiários, além de aumentar os custos para o sistema de saúde como um todo.

Segundo José Cechin, superintendente-executivo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), as fraudes e os desperdícios no sistema de saúde representaram um percentual entre 11% e 12% das receitas das operadoras.

O superintendente ainda relembrou um episódio recente que ficou bastante marcado, conhecido como a ‘Máfia das Próteses’. Condutas que trouxeram prejuízos financeiros e também colocaram em risco a integridade dos pacientes.

Basicamente, os criminosos inflaram os preços de insumos utilizados em cirurgias, além do uso de dispositivos médicos sem necessidade ou sem a devida qualidade, para depois fazer o pedido de reembolso.

Quais são as principais fraudes no reembolso de planos de saúde?

As fraudes no reembolso de planos de saúde podem ser realizadas de diversas maneiras. Por isso, a sua detecção precoce é essencial para proteger a excelência do sistema de saúde.

Algumas das principais fraudes no reembolso incluem:

Contas laranjas e roubo de identidade

Nesta modalidade, os fraudadores criam contas fictícias ou utilizam informações de identidade de beneficiários reais para realizar procedimentos médicos falsos, ou ainda para inflar os custos de procedimentos legítimos.

Com base nesses dados, eles apresentam as solicitações de reembolso e conseguem receber valores que não correspondem aos serviços médicos efetivamente prestados.

Reembolso assistido

Nesse tipo de fraude, é preciso uma colaboração ativa dos profissionais de saúde. Eles emitem registros de tratamento ou exames falsos para justificar solicitações de reembolso indevidas.

Além disso, esses agentes podem inflar os custos dos procedimentos realizados para obter reembolsos maiores do que os devidos.

Vazamento de dados

O vazamento de informações pessoais e médicas de beneficiários também está entre os tipos de fraude no reembolso dos planos de saúde.

Ao obter acesso a dados confidenciais, os fraudadores podem criar contas falsas ou utilizar informações de identidade roubadas para solicitar reembolsos em nome de terceiros.

Para realizar esse tipo de prática, os agentes podem ser auxiliados tanto por pessoas externas, como hackers, quanto pelos profissionais que atuam nas operadoras ou instituições de saúde.

Falsificação da carteirinha

A falsificação de carteirinha é o tipo de fraude em que os agentes fraudadores criam ou falsificam carteirinhas de planos de saúde.

O objetivo é obter acesso a serviços médicos sem autorização, e gerar um evento que justifique o pagamento do reembolso: eles apresentam as carteirinhas falsas, recebem os tratamentos e depois solicitam reembolso à operadora de saúde com base nessas informações falsas.

Cobranças indevidas

As cobranças indevidas normalmente acontecem quando prestadores de serviços médicos cobram por procedimentos que nunca foram realizados, ou ainda quando superfaturam os custos dos atendimentos prestados.

É uma prática que pode ocorrer de forma isolada, mas também em colaboração com os próprios beneficiários ou outros agentes. Independentemente da estratégia utilizada, o resultado sempre será um reembolso indevido.

Como prevenir fraudes no reembolso do plano de saúde?

A prevenção de fraudes no reembolso do plano de saúde é uma tarefa que requer abordagem holística, que combine processos, recursos e pessoas.

Isso inclui, por exemplo, uma validação rigorosa de identidades dos beneficiários e dos profissionais de saúde envolvidos nos procedimentos, como a verificação de RG, CPF e autenticação biométrica por meio de tecnologias avançadas de reconhecimento facial.

O SantoID da SantoDigital é uma plataforma de Identity que pode ajudar nessa questão. Com a funcionalidade FaceMatch, é possível identificar as faces e compará-las com base nas características de cada pessoa

Outro aspecto de grande importância nesse cenário é a eficiência na análise de dados. Realizar uma verificação detalhada das informações relacionadas aos procedimentos médicos é fundamental para descobrir atividades fraudulentas.

Verificar a autenticidade e a consistência das informações fornecidas, identificar padrões suspeitos, investigar discrepâncias nos registros de tratamento e exames. Essas são algumas das principais ações para uma prevenção assertiva de fraude no reembolso do plano de saúde.

O Santo iD também oferece soluções inovadoras de análise de dados, capazes de ajudar na detecção de anomalias em tempo real.

Manter um monitoramento constante das transações de reembolso e dos padrões de uso dos beneficiários é mais uma peça-chave para otimizar os resultados desse trabalho de prevenção.

Por fim, promover a educação e conscientização dos beneficiários e profissionais de saúde sobre as consequências das fraudes e a importância da integridade do sistema de saúde é o que permitirá construir uma cultura sólida de prevenção de fraudes.

Em um cenário marcado pela crescente complexidade e sofisticação de crimes como a fraude no reembolso do plano de saúde, a implementação de medidas preventivas e esforços colaborativos contínuos é a chave para uma boa gestão, e prestação de serviços com o máximo de qualidade.

Conheça as soluções oferecidas pelo Santo iD e comece a trilhar esse caminho de transformação, de forma simples, segura e inovadora!

Resumindo

Quais são as principais fraudes no reembolso do plano de saúde?

• Contas laranja e roubo de identidade;
• Reembolso assistido;
• Vazamento de dados;
• Falsificação de carteirinha;
• Cobranças indevidas.