Eficiência no reembolso médico: os 5 indicadores essenciais para monitorar

Garantir a eficiência no reembolso médico é um desafio que impacta diretamente seus custos e a satisfação dos beneficiários. Seu time gasta horas processando reembolsos médicos? As reclamações sobre a demora no pagamento são frequentes e desgastam o relacionamento com os beneficiários?

Esses não são apenas pequenos inconvenientes; são gargalos que geram custos operacionais altos, levam à perda de clientes para a concorrência e causam danos à reputação da sua marca.

Ao monitorar os indicadores corretos, você ganha o controle necessário para otimizar processos, reduzir custos e, principalmente, melhorar a eficiência operacional no reembolso médico.

O que é reembolso médico?

Reembolso médico é o direito que o beneficiário de um plano de saúde tem de ser ressarcido por despesas com consultas, exames ou procedimentos realizados fora da rede credenciada, conforme as regras e limites estabelecidos em seu contrato.

É um mecanismo que oferece liberdade de escolha ao usuário, permitindo que ele procure o profissional ou instituição de sua preferência.

Quais indicadores acompanhar para garantir a eficiência no reembolso médico?

Garantir que o direito ao reembolso seja exercido de forma ágil e transparente é um desafio. A boa notícia é que você não precisa gerenciar no escuro. 

A seguir, apresentamos os 5 Indicadores-Chave de Desempenho que todo gestor de saúde deve monitorar para medir e aprimorar a operação.

1. Tempo Médio de Processamento

O Tempo Médio de Processamento mede o período total, em dias, desde a abertura da solicitação pelo beneficiário até o pagamento efetivo. Ele é importante porque impacta diretamente a experiência e a confiança do cliente no serviço.

Tempos menores indicam processos ágeis, beneficiando diretamente a experiência do usuário. Em contrapartida, tempos elevados sinalizam problemas operacionais, como burocracia excessiva ou falta de automação, prejudicando diretamente a percepção dos usuários sobre o serviço.

Como calcular: Tempo médio = (Soma dos tempos das solicitações) / (Número total de solicitações)

2. Taxa de Retrabalho

A Taxa de Retrabalho mede a porcentagem de solicitações que precisam ser corrigidas por erros ou falta de documentos. Esse indicador é fundamental porque cada retrabalho representa um custo duplo: o tempo gasto pelo seu analista e a frustração do beneficiário, que precisa reenviar informações.

Uma taxa alta é um sinal claro de falhas na comunicação com o usuário, como instruções pouco claras, ou de processos de análise inconsistentes e excessivamente manuais. Baixa taxa de retrabalho implica em um processo eficiente e organizado. Uma taxa inferior a 5% é ideal.

Como calcular: Taxa de retrabalho (%) = (Solicitações refeitas) / (Total de solicitações) *100

3. Custo Médio por Solicitação

O Custo Médio por Solicitação calcula exatamente quanto sua empresa gasta para processar cada pedido de reembolso, incluindo todos os custos de mão de obra e sistemas. Ele é vital para a saúde financeira da operação, pois reduzir esse custo, sem comprometer a qualidade, impacta diretamente a rentabilidade.

Um Custo Médio por Solicitação elevado quase sempre funciona como um sinal de alerta, apontando para um excesso de processos manuais, baixa produtividade e falta de tecnologia para automatizar tarefas repetitivas. Um custo médio baixo indica processos bem estruturados e eficazes, sendo que automações podem reduzir o custo em até 30%.

Como calcular: Custo médio = (Custo total operacional) / (Número total de solicitações)

4. Índice de Reclamações

O Índice de Reclamações mede a proporção de solicitações que se transformam em uma queixa formal em canais como ouvidoria, Procon ou ANS. Esse KPI é um termômetro crítico da insatisfação, pois uma reclamação exige um esforço ativo do cliente e indica um problema grave na percepção do serviço.

Um índice alto é um sinal de alerta que não pode ser ignorado, geralmente causado por falhas de comunicação, falta de transparência nas regras ou quebra de expectativas em relação a prazos e valores. Um índice baixo demonstra um processo eficiente e claro para os beneficiários, refletindo positivamente na imagem da empresa. Uma taxa abaixo de 1% é excelente.

Como calcular: Índice de reclamações (%) = (Número de reclamações) / (Total de solicitações) *100

5. Net Promoter Score (NPS)

O Net Promoter Score (NPS) mede a lealdade do beneficiário por meio da clássica pergunta: “O quanto você recomendaria nosso serviço?”. Esse indicador é importante porque vai além da satisfação com um único reembolso; ele mede a percepção da sua marca como um todo, mostrando a diferença entre clientes promotores e detratores.

Um NPS baixo funciona como um sinal de alerta para a experiência geral, indicando que, mesmo que o reembolso seja pago, o processo foi tão desgastante que prejudicou a relação de confiança com o cliente. NPS alto significa usuários satisfeitos e dispostos a recomendar, fortalecendo a reputação da empresa. NPS acima de 50 é excelente; abaixo de 30 sugere necessidade de melhorias imediatas.

Para calcular o NPS, subtrai-se a porcentagem de detratores da porcentagem de promotores (NPS = %Promotores − %Detratores).

Nesse cálculo, considere clientes:

• promotores: que dão notas 9 ou 10.
• neutros: que dão notas 7 ou 8 (não contam no cálculo).
• detratores: que dão notas entre 0 e 6.

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